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お申込み内容
ご希望の掲載方法 *
ご希望の掲載方法を選択して下さい。
選べるプランは3種類です。
★スタートダッシュ・キャンペーン★Bプランの料金で3ケ月間ご利用頂けます。(2016年中の契約に限ります)
プラン名 無料掲載プラン Aプラン Bプラン
料金 0円/月 21,600円/月 10,800円/月
有料プランをご選択の場合:お申込み翌月1日よりお支払い開始(お申込み月は無料)
各掲載プランの詳細はこちら※お申込み前に各掲載プランの詳細をご確認下さい。
※バナー広告掲載をご選択の場合は、宛に掲載希望のバナー(幅200px×高さ40px、300KB以内)をメール添付でご送付下さい。
(ダウンロードURLをお知らせいただいても結構です。)掲載可能なバナーの規定はこちら
基本情報
店舗名 *
全角16文字以内で入力して下さい。(店名には文字数制限が有ります。)
店舗名カナ *
店舗名の読み仮名をカタカナのみで入力して下さい。
業種 *
掲載エリア *
ご希望の掲載エリアを選択して下さい。
営業用電話番号 *
お客様からのご予約・ご注文を受け付ける電話番号を入力して下さい。
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PC用
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ガラケー用
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申請情報(非公開)
  ※以下の情報が当サイトの運営・管理以外の目的で利用されることはございません。また、一般に公開されることはございません。
担当者氏名 *
広報ご担当者のお名前を入力して下さい。
担当者氏名カナ *
広報ご担当者のお名前の読み仮名をカタカナのみで入力して下さい。
事務所郵便番号 * -
事務所都道府県 *
事務所住所 *
建物名、号室までを入力して下さい。
事務所電話番号
営業用とは別に事務用電話番号がある場合は入力して下さい。
- -
事務所FAX番号 - -
届出確認書の交付番号 *
届出確認書に記載の交付番号を入力して下さい。
公安委員会 *
届出書を提出した都道府県公安委員会の組織名称を入力して下さい。
届出書画像1枚目
※必須項目ですが、この申請後でも送信できます。
 約3.0MBまでの文字等が鮮明に認識できる(jpeg画像)を指定して下さい。
届出書画像2枚目
※2枚目以降はここで送信して下さい。
 約3.0MBまでの文字等が鮮明に認識できる(jpeg画像)を指定して下さい。
届出書画像3枚目
 約3.0MBまでの文字等が鮮明に認識できる(jpeg画像)を指定して下さい。
アカウント情報
メールアドレス *
メールアドレスが管理画面にログインするためのユーザーIDとなります。
既に登録済みのメールアドレスは使用できません。尚、メールアドレスは公開されません。実際に受信可能なアドレスを入力して下さい。
※ 送信頂いた内容は「デリヘル・ワールドお申込み受付センター」で責任を持って保管・管理致します。
  事務手続き中に申請内容について確認事項が発生した場合は、ご入力のメールアドレスへご連絡申し上げます。