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プラン名 無料掲載プラン 有料プラン(バナー他)
料金 0円／月 50,000円／月(+税)
30,000円／月(+税)
※ 有料プランをご選択の場合：お申込み翌月１日よりお支払い開始(お申込み月は無料)
基本情報
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申請情報(非公開)
  ※以下の情報が当サイトの運営・管理以外の目的で利用されることはございません。また、一般に公開されることはございません。
担当者氏名 *
広報ご担当者のお名前を入力して下さい。
担当者氏名カナ *
広報ご担当者のお名前の読み仮名をカタカナのみで入力して下さい。
事務所郵便番号 * -
事務所都道府県 *
事務所住所 *
建物名、号室までを入力して下さい。
事務所電話番号
営業用とは別に事務用電話番号がある場合は入力して下さい。
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事務所FAX番号 - -
届出確認書の交付番号 *
届出確認書に記載の交付番号を入力して下さい。
公安委員会 *
届出書を提出した都道府県公安委員会の組織名称を入力して下さい。
届出書画像１枚目
※必須項目ですが、この申請後でも送信できます。
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届出書画像２枚目
※２枚目以降はここで送信して下さい。
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届出書画像３枚目
　約3.0MBまでの文字等が鮮明に認識できる（jpeg画像）を指定して下さい。
アカウント情報
メールアドレス *
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※ 送信頂いた内容は「デリヘル・ワールドお申込み受付センター」で責任を持って保管・管理致します。
　 事務手続き中に申請内容について確認事項が発生した場合は、ご入力のメールアドレスへご連絡申し上げます。